На сегодняшний день хирургия является наиболее эффективным методом снижения ВГД, но не абсолютным. В глазу после операции активируются процессы зарастания, и со временем ВГД может снова повыситься, что потребует либо дополнительного назначения капель, либо лазерного вмешательства, либо повторного оперативного вмешательства.
Существуют методики:
• Иридотомия (создание пути оттока через радужную оболочку);
• Гониопластика и трабекулопластика (усиление путей оттока через структуры угла передней камеры);
• Десцеметогониопунктура (при повышении внутриглазного давления после хирургического лечения — непроникающей глубокой склерэктомии).
Наиболее распространенные хирургические метод лечения глаукомы:
• Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — современный эффективный и малотравматичный метод;
• Трабекулотомия направлена на восстановление тока внутриглазной жидкости по естественным путям (шлеммов канал, коллекторы, венозное сплетение). Механизм операции заключается в разрушении внутренней стенки шлеммова канала — трабекулы, наиболее частой причины повышения внутриглазного давления;
• Глубокая склерэктомия (ГСЭ) – направлена на создание нового пути оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву;
• ГСЭ с имплантацией специальных дренажных систем (например, клапана Ахмеда).
I. КРОВОИЗЛЕЯНИЕ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО– ГЕМОФТАЛЬМ
Требуется срочная консультация витреоретинального хирурга! Чем раньше проведено лечение, тем лучше прогноз в отношении остроты зрения!
Острота зрения в таком случае снижается значительно, без лечения продукты распада крови в стекловидном теле оказывают токсическое влияние на внутриглазные структуры, на фоне этого начинается процесс воспаления внутри глаза, которое завершается образованием фиброза (соединительной ткани) на месте гемофтальма.
Пациентам в тяжелых случаях полного или почти полного кровоизлияния в стекловидное тело необходимо проведение оперативного лечения – витрэктомии (удаление измененного стекловидного тела вместе с излившейся кровью).
В современной офтальмологии проводится эта операция через три склеротомии (прокола), диаметром менее, чем у инъекционной иглы.
Хирург удаляет стекловидное тело вместе с кровью, заменяя его на сбалансированный солевой раствор или стерильный воздух, или силиконовое масло для дополнительной компрессии сетчатки, острота зрения после операции восстанавливается постепенно и зависит от тяжести гемофтальма, длительности заболевания, объема повреждения зрительных зон сетчатки.
В случае же при наличии осложнений гемофальма, таких как отслойка сетчатки или формирование фиброзных шварт, пациенту помимо витрэктомиии проводится дополнительное соответствующее лечение.
II. ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ
Отслойка сетчатки не лечится таблетками, уколами, физиопроцедурами или каплями! Лечение отслойки сетчатки глаза осуществляется только оперативным путем!
При диагностировании отслойки сетчатки необходимо срочное хирургическое лечение!
Основная цель лечения – восстановление целостности сетчатки и обеспечение её прилегания к сосудистой оболочке глаза.
При невозможности проведения лазерного лечения, пациентам проводится комплексное оперативное лечение:
• Удаление стекловидного тела (витрэктомия), это позволяет получить доступ к пораженным тканям и провести необходимые действия с целью восстановления жизнеспособности сетчатки.
• Удаленное в ходе витрэктомии стекловидное тело заменяют специальной газовой смесью, силиконовым маслом или водой, насыщенной фтором. Впоследствии тампонирующее вещество удаляется хирургически либо рассасывается самостоятельно, заменяясь естественной внутриглазной жидкостью.
• Лазерное укрепление сетчатки вокруг разрыва сетчатки и по границе отслойки может быть проведено как в операционной (эндолазеркоагуляция), так и в послеоперационном периоде.
III. «ВЛАЖНАЯ» ФОРМА ВМД.
Еще 15 – 20 лет назад это заболевание было неизлечимым и вело к слепоте. В настоящее время существуют лекарственные препараты — ингибиторы ангиогенеза, которые вводятся внутрь глаза (в стекловидное тело) и подавляют рост новообразованных сосудов в сетчатке, уменьшают отек и тем самым способствуют сохранению и повышению остроты зрения. Терапия длительная, проводится по строгой схеме. Процедура осуществляется в условиях операционной, специально подготовленным хирургом – офтальмологом.
Показания для лечения ингибиторами ангиогенеза
При каких заболеваниях показано введение анти-VEGF:
• Возрастная макулярная дегенерация («влажная» форма),
• Субретинальная неоваскулярная мембрана при миопии;
• Диабетический макулярный отек;
• Посттромботический макулярный отек;
• Неоваскулярная глаукома.
Противопоказания для лечения ингибиторами ангиогенеза:
• Индивидуальная непереносимость препарата;
• Беременность, лактация (кормление грудью);
• Возраст младше 18 лет (относительное противопоказание).
Эффективность лечения ингибиторами ангиогенеза напрямую зависит от строгого соблюдения режима инъекции!
Схема лечения
В настоящее время офтальмологи используют два препарата: луцентис (ранибизумаб) и эйлеа (афлиберцепт).
Луцентис (ранибизумаб) вводится в дозе 0,5 мг (0,05 мл) в режиме, включающем 3 следующих друг за другом «загрузочных» инъекции с последующим мониторингом состояния глазного дна через каждые 1-3 месяца, в случае неполной регрессии патологического процесса, количество «загрузочных» инъекций увеличивается до 6. При появлении признаков активации патологических сосудов, новых кровоизлияниях и рецидивах отека необходимо продолжить лечение в виде дополнительных интравитреальных инъекций по схеме, индивидуально у каждого пациента.
Необходимо провести инъекцию препаратов-ингибиторов ангиогенеза непосредственно в стекловидное тело для максимального воздействия на макулярную сетчатку. Инъекция выполняется в условиях стерильной операционной врачом-офтальмохирургом.
Процедура введения препарата длится не более 5 минут и вызывает у пациента чувство легкого дискомфорта, кратковременной тяжести в глазу во время инъекции. После пациенту необходимо в течение 3-5 дней закапывать противомикробные глазные капли.
По мере того, как препарат воздействует на ткани макулярной области глаза, он снижает уровень активности белков, вызывающих развитие заболевания, в результате прекращается рост патологических кровеносных сосудов, после чего эти сосуды начинают запустевать, а при соблюдении строгой схемы лечения отечная жидкость также рассасывается.
Интравитреальное введение Луцентиса по указанной схеме позволяет остановить прогрессирование заболевания, а в ряде случаев улучшить остроту зрения.
Эйлеа (афлиберцепт) вводится интравитреально 2мг (0,05 мл). Терапию начинают с трех «загрузочных» инъекций 1 раз в месяц, затем по 1 поддерживающей инъекции один раз каждые два месяца. Введение препарата по указанной схеме стабилизирует остроту зрения и предотвращает дальнейшее повреждение сетчатки макулярной области.
Криокоагуляция сетчатки – использование холода («примораживание») для укрепления сетчатки и противовоспалительного эффекта, проводится в операционной.
Витрэктомия – удаление пораженного стекловидного тела, проводится в операционной в случаях развития осложнений увеита.
Единственным действительно работающим методом лечения катаракты на сегодняшний день является оперативное лечение: удаление мутного неработающего естественного хрусталика и замена его на прозрачный искусственный хрусталик (интраокулярная линза, ИОЛ), чтобы восстановить зрение и во многих отношениях значительно улучшить качество жизни.
Вопросы, которые пациенту следует обсудить с лечащим врачом.
• Какие у меня есть варианты выбора линзы, замещающей катаракту?
• Какие линзы позволят видеть вблизи, вдали и на всех промежуточных расстояниях?
• Как проходит операция по удалению катаракты и сколько она длится?
• В чем разница между обычной и мультифокальной линзами?
• Какие линзы могут подойти людям, которые много читают?
• Какова вероятность, что после операции не нужно будет использовать очки?
• Какие линзы лучше отвечают данной потребности?
• Существуют ли риски, связанные с установкой мультифокальной линзы?
Возможности выбора ИОЛ
• Существуют различные варианты мультифокальных линз. Офтальмолог может проконсультировать о возможностях выбора мультифокальных линз в зависимости от особенностей и предпочтений пациента.
• Как правило, офтальмолог принимает во внимание различные аспекты здоровья пациента. Офтальмолог может расспросить пациента об образе жизни, что помогает в корректном подборе мультифокальной линзы.
• Ухудшение остроты зрения может ухудшить качество жизни и внести некоторые ограничения. Однако появились методики, позволяющие лечить катаракту в сочетании с пресбиопией (возрастная «дальнозоркость»).
• Скорректированное таким образом зрение расширяет возможности пациента и может избавить от необходимости пользоваться очками. Наблюдение за игрой в футбол, хоккей может доставить больше радости благодаря возможности увидеть больше деталей. Семейные торжества, чтение книг, общение с близкими — приобретут новые краски.
Что такое ИОЛ?
Интраокулярная линза (ИОЛ) является искусственной замещающей линзой, которая во время операции по удалению катаракты имплантируется в глаз и заменяет мутный хрусталик. Технологии ИОЛ развиваются и могут обеспечить хорошее качество зрения пациентам с разными показаниями. Традиционно для замены хрусталика использовали монофокальные ИОЛ. Монофокальные ИОЛ восстанавливают хорошее функциональное зрение вдаль, но пациентам с монофокальной линзой после операции по-прежнему необходимо использовать очки для чтения.
Сегодня у пациентов появились возможности использовать мультифокальные линзы, что может обеспечить зрение на различных дистанциях: ближних, промежуточных, дальних.
Однако после имплантации линзы некоторые пациенты могут испытывать изменения зрения. Приблизительно 25 % пациентов, которым имплантировали мультифокальные линзы, отмечали в средней степени выраженные блики или «гало» эффект, или эффект рассеивания вокруг источников света. Кроме того, примерно у 10 % пациентов после имплантации мультифокальных линз наблюдались умеренно выраженные эффекты, которые затрудняли зрение в условиях низкой освещенности.
Четыре из пяти пациентов с мультифокальными линзами отметили, что ни разу не использовали очки после имплантации ИОЛ в оба глаза.
Что такое мультифокальные ИОЛ?
Мультифокальные линзы — это инновация в хирургии катаракты. Они позволяют пациентам видеть вблизи, вдаль и на промежуточных расстояниях, и, как правило, без очков. Инновационная оптическая технология под названием «аподизация» применялась в течение многих лет в микроскопах и телескопах для улучшения качества изображения. Пациентам следует обсудить возможности выбора мультифокальных линз со своим лечащим врачом.
Большинство пациентов с мультифокальными интраокулярными линзами утверждают, что они могут читать книги, работать на компьютере, водить автомобиль (днем и ночью), играть с детьми, заниматься садом, делать покупки абсолютно свободно без очков.
Несомненно, как и для любого оперативного лечения, существуют как показания, так и противопоказания для имплантации высокотехнологичных ИОЛ, определить которые может только офтальмолог-хирург после полноценного осмотра и специальной диагностики.
Подбор высокотехнологичных ИОЛ требует более сложных расчетов и повторных измерений, чтобы исключить погрешность измерения. Важно для правильного подбора «умных ИОЛ» и состояние глаза, ведь наличие синдрома «сухого глаза», заболеваний век, ношение контактных линз и многие другие процессы могут повлиять на точность расчетов. Эти факторы также выявляет врач-офтальмохирург на приеме и назначает необходимое лечение.
Что представляет собой операция по удалению катаракты?
Одна из самых безопасных и успешных процедур, которые выполняются сегодня. Существенные медицинские успехи были достигнуты в лечении катаракты.
Операция по удалению катаракты — это, как правило, относительно простая процедура. Тем не менее, как и при любой хирургической операции, существуют риски, связанные с хирургическим вмешательством. Важно обсудить с лечащим врачом риски, показания, меры предосторожности.
Операция предполагает выполнение небольшого разреза в глазу (1,8-2,8 мм) при помощи ультратонкого одноразового титанового скальпеля.
Через этот разрез хирург вводит инструмент размером с кончик пера. Этот инструмент с помощью ультразвуковых волн дробит помутневший хрусталик и удаляет его из глаза. После удаления катаракты замещающая хрусталик линза вставляется через тот же небольшой разрез и устанавливается в рабочее положение, чтобы заменить естественный хрусталик.
Что можно ожидать после операции по удалению катаракты?
Большинство пациентов, как правило, возвращаются домой уже в день операции. После операции по удалению катаракты врач назначает специальные глазные капли. В течение нескольких дней, возможно, придется носить глазную повязку.
Результаты операции зависят от многих факторов, в том числе от индивидуальных особенностей пациентов, но зрение большинства пациентов в достаточной степени улучшается, что позволяет вернуться к повседневным делам через несколько дней. Однако, как и после любого хирургического вмешательства, возможны осложнения и побочные эффекты. Пациенту важно обсудить с лечащим врачом риски и преимущества, чтобы принять обоснованное решение о необходимости операции.
Раньше подобные операции проводились с использованием больших разрезов, наложением швов и запретом какой-либо нагрузки до 6 месяцев. Первый день после операции раньше (см.фото ниже)
Сейчас же методика оперативного лечения катаракты развилась настолько, что может быть проведена через малые разрезы, без наложения швов, в рамках дневного стационара за один день. Сама операция длится 30-45 минут, а уже через 2-3 часа пациент возвращается домой. Восстановление происходит быстро, и пациент уже через неделю может вести привычный образ жизни. А в клинике профессора Запускалова у Вас есть возможность сделать это по ОМС! Глаз пациента после операции сегодня. (см.фото ниже)
Помните, что катаракта, это заболевание, которое вовремя лечится легко. Запущенная же катаракта может привести к значительному стойкому снижению остроты зрения.
